| 1．名前 |
（ ） |
| 2．職業 |
（ ） |
| 3．雇用形態 |
| □正社員 |
□契約社員 |
□パート |
| □学生 |
→奨学金受給の有無… □有 □無 |
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| 4．同居予定者 |
| （ ）人 |
| □家族 |
□友人 |
□その他（ ） |
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| 5．
固定収入 |
本人
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同居予定者 |
| |
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| □給与 |
□仕送り |
□その他 |
| 月額 |
・10万円以下 ・10～15万円 ・15～20万円 |
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・20～25万円 ・25～30万円 ・30万円以上 |
| □給与 |
□仕送り |
□その他 |
| 月額 |
・10万円以下 ・10～15万円 ・15～20万円 |
| |
・20～25万円 ・25～30万円 ・30万円以上 |
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| 6．日本語能力 |
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話す
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読む |
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| □できる |
□日常会話程度 |
□できない |
| □できる |
□簡単な日本語 |
□ひらがなのみ |
| □できない |
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| 7．連帯保証人の有無 |
| □有 |
→本人との関係（ ） |
| □無 |
→保証会社利用の希望の有無…□有 □無 |
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| 8．緊急連絡先（本人以外） |
（ ） |
| 9．身分証明書 |
□パスポート □外国人登録証
□その他（ ） |
| 10．帰国予定 |
□有 （ ） 年後
□無
□わからない |
| 11．住宅を探している理由 |
（ ） |
