| 1．Pangalan |
（ ） |
| 2．Hanapbuhay |
（ ） |
| 3．Estado ng hanapbuhay |
| □Regular |
□Kontrata |
□Part-time |
| □Estudyante |
→Tumatanggap ng scholarship… □Oo □Hindi |
|
| 4．Mga kasama sa bahay |
| Bilang ng tao （ ） |
| □Pamilya |
□Kaibigan |
□Iba pa （ ） |
|
5．Buwanang kita
|
| |
Uupa |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Mga kasama sa bahay |
| |
|
| |
|
|
| |
|
|
| □Sahod |
□Padala mula sa bansa |
□Iba pa |
| Buwanang halaga |
·Mas mababa sa ¥100,000 ·Mula ¥100,000～¥150,000 |
| |
·Mula ¥150,000～¥200,000 ·Mula ¥200,000～¥250,000 |
| |
·Mula ¥250,000～¥300,000 ·Mahigit sa ¥300,000 |
| □Sahod |
□Padala mula sa bansa |
□Iba pa |
| Buwanang halaga |
·Mas mababa sa ¥100,000 ·Mula ¥100,000～¥150,000 |
| |
·Mula ¥150,000～¥200,000 ·Mula ¥200,000～¥250,000 |
| |
·Mula ¥250,000～¥300,000 ·Mahigit sa ¥300,000 |
|
| 6．Kakayanan sa wikang Hapon |
| |
Pagsasalita
|
| |
|
| |
Pagbasa |
| |
|
|
|
| □May kakayanan |
□Pang-araw-araw ng pakikipag-usap |
| □Walang kakayanan |
| □May kakayanan |
□Simpleng pangungusap lamang |
| □Hiragana |
□Walang kakayanan |
|
| 7．Tagasiguro o taga-garantiya |
| □Mayroon |
→Kaanu-ano（ ） |
| □Wala |
→Nais gumamit ng tanggapan ng tagasiguro
□Oo □Hindi |
|
| 8．Dapat tawagan sa oras ng kagipitan (ibang tao maliban sa mangungupahan) |
（ ） |
| 9．IPagkakakilanlan |
□Pasaporte □Alien registration card
□Iba pa （ ） |
| 10．Planong umuwi sa sariling bansa |
□Mayroong takdang panahon （ ）taon mula ngayon
□Wala pang takda
□Hindi pa alam |
| 11．Dahilan sa paghahanap ng bahay |
（ ） |
